Žádost o vydání e-receptu

Recept na léky nasazené specialistou žádejte
pouze u svého specialisty (internista, neurolog, urolog, diabetolog, ...)

Jméno a přijmení *
Email
Mobilní telefon
Rodné číslo *
Pojišťovna *
Jméno léku + gramáž č. 1 *
Dávkování léku č. 1 *
Počet balení léku č. 1 *
Jméno léku + gramáž č. 2
Dávkování léku č. 2
Počet balení léku č. 2
Jméno léku + gramáž č. 3
Dávkování léku č. 3
Počet balení léku č. 3
Jméno léku + gramáž č. 4
Dávkování léku č. 4
Počet balení léku č. 4
Jméno léku + gramáž č. 5
Dávkování léku č. 5
Počet balení léku č. 5
Jméno léku + gramáž č. 6
Dávkování léku č. 6
Počet balení léku č. 6
Jméno léku + gramáž č. 7
Dávkování léku č. 7
Počet balení léku č. 7
Jméno léku + gramáž č. 8
Dávkování léku č. 8
Počet balení léku č. 8
Způsob vyzvednutí